Fecha de Afiliación:
Ciudad de Diligenciamiento:
FORMATO PARA:

1. DATOS GENERALES

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres o Razón Social:
Tipo de Documento:
Número:
De:
Banco:
Número de Cuenta de Nómina:
Fecha de Nacimiento:
Ciudad de Nacimiento:
Departamento:
Estado Civil:
Sexo:
No. Hijos:
Dirección Residencia:
Barrio:
Ciudad de Residencia:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Estrato:
Posee Vivienda Propia:
Posee Vehículo Propio:
Mujer Cabeza de Familia:
Sector Económico:
Nivel de Estudio:
Título:
Institución:
Envío Correspondencia - Dirección
Barrio - Ciudad:
Teléfono:
El cliente es una persona o familiar de una persona reconocida:
¿Ha sido funcionario público?
¿Ha manejado recursos públicos?
¿Hace cuánto?
¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
¿Cuales? Tipo de operación:

2. ACTIVIDAD LABORAL

Empresa Donde Trabaja:
Unidad Funcional:
Cargo:
Fecha Ingreso:
Tipo de Contrato:
Ingreso Mes (Nómina):
Porcentaje de Aportes Sociales (min 3% - max 40%):
Dirección laboral:
Ciudad:
Departamento:

3. RELACIÓN DE BENEFICIARIOS

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:

Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:

4. NUCLÉO FAMILIAR

Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:

5. REFERENCIA FAMILIAR Y PERSONAL

Nombres y Apeliidos:
Relación:
Dirección:
Teléfono:
Nombres y Apeliidos:
Relación:
Dirección:
Teléfono: