Fecha de Afiliación:
Ciudad de Diligenciamiento:
FORMATO PARA:
AFILIACIÓN
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
1. DATOS GENERALES
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres o Razón Social:
Tipo de Documento
:
Seleccione:
Cédula de Ciudadanía
NIT
Pasaporte
Tarjeta de Identidad
Cédula de Extranjería
Número:
De:
Banco:
Número de Cuenta de Nómina:
Fecha de Nacimiento:
Ciudad de Nacimiento:
Departamento:
Estado Civil
:
Seleccione:
Solter@
Casad@
Unión Libre
Separad@
Divorciad@
Viud@
Sexo:
Femenino
Masculino
No. Hijos:
Dirección Residencia:
Barrio:
Ciudad de Residencia:
Teléfono Fijo:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Estrato:
Posee Vivienda Propia:
Si
No
Posee Vehículo Propio:
Si
No
Mujer Cabeza de Familia:
Si
No
Sector Económico:
Nivel de Estudio
:
Seleccione:
Primaria
Bachillerato
Técnico
Tecnólogo
Universitario
Posgrado
Maetría
Doctorado
Título:
Institución:
Envío Correspondencia - Dirección
Barrio - Ciudad:
Teléfono:
El cliente es una persona o familiar de una persona reconocida:
PÚBLICAMENTE
POLÍTICAMENTE
NINGUNA
¿Ha sido funcionario público?
SI
NO
¿Ha manejado recursos públicos?
SI
NO
¿Hace cuánto?
¿Realiza operaciones en moneda extranjera?
SI
NO
¿Cuales? Tipo de operación:
2. ACTIVIDAD LABORAL
Empresa Donde Trabaja:
Unidad Funcional:
Cargo:
Fecha Ingreso:
Tipo de Contrato:
Ingreso Mes (Nómina):
Porcentaje de Aportes Sociales (min 3% - max 40%):
Dirección laboral:
Ciudad:
Departamento:
3. RELACIÓN DE BENEFICIARIOS
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:
Seleccione:
5%:
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:
Seleccione:
5%:
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:
Seleccione:
5%:
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Nombres:
Dirección:
Identificación:
Parentesco:
Edad:
Porcentaje:
Seleccione:
5%:
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
95%
100%
4. NUCLÉO FAMILIAR
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
Nombres y Apellidos:
Parentesco:
Dirección:
Teléfono:
Edad:
5. REFERENCIA FAMILIAR Y PERSONAL
Nombres y Apeliidos:
Relación:
Dirección:
Teléfono:
Nombres y Apeliidos:
Relación:
Dirección:
Teléfono:
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